중증응급수술에 대한 건강보험 수가 가산을 최대 2배로 늘리는 공공정책수가 도입 방안이 27일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 통과했다.
건보 재정 누수 사례로 꼽혔던 복부 초음파 검사에 대해서는 의학적 필요성이 있는 경우에만 건강보험으로 지원하도록 기준을 확정했다.
보건복지부(복지부)는 이날 오후 2시30분 서울 국제전자센터에서 올해 제7차 건정심을 열고 이 같은 내용의 중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선안과 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 등을 논의했다.
공휴일 야간 최대 200%…초음파 급여기준 상반기 개정
정부는 필수의료 분야의 의료인력 부담을 완화하고 긴급상황에 적절히 대응할 수 있도록 중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가를 개선하는 공공정책수가를 도입한다.
권역응급의료센터·권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산이 50%에서 100%로 확대된다. 이에 따라 평일 주간 건보 수가 가산은 100%, 평일 야간과 공휴일 주간은 150%로 늘어난다. 공휴일 오후 6시부터 다음날 오전 9시까지 야간 시간대에는 가산 제도를 중복 적용해 최대 200%까지 늘어난다.
오는 6월에는 소아심장수술 등 흉부외과의 주요 수가도 개선한다. 구체적으로 대동맥박리 수술과 소아심장수술 중 일부 수술 목록을 세분화하고, 심장수술과 함께 시행하는 인공심폐순환 내 뇌관류 수가를 신설해 보상을 강화한다.
건정심은 이날 '급여기준개선협의체'를 통해 마련한 복부 초음파 검사에 대한 보장 기준도 확정했다. 지난 2월 회의에서는 '건강보험 지속가능성 제고방안' 후속조치로 의학적 필요가 불명확한 뇌 MRI와 복부 초음파에 대한 과잉이용을 막는 등의 내용이 포함된 '건보 재정 지출 효율화 방안'을 의결한 바 있다.
통과된 급여기준에 따르면 현재는 수술 전 위험도를 파악하기 위한 상복부 초음파와 관련해 급여 제한이 없지만 앞으로는 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여로 보장하도록 했다. 같은 날 여러 부위에 대한 초음파 검사를 시행하는 경우에는 검사 전 진료기록부 등에 각 부위별 검사가 필요하다는 의학적 판단 근거가 확인되는 경우에만 급여로 인정한다.
신설된 급여기준을 토대로 청구 데이터를 분석한 뒤 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향이 있는 문제기관에 대해서는 심사를 강화한다.
복지부는 이번 초음파 급여기준 개선안을 행정예고 한 뒤 올 상반기 중 요양급여 적용기준 고시를 개정할 예정이다. '뇌·두경부 자기공명영상검사(MRI) 급여기준 및 심사개선 방안'도 올 상반기 중에는 건정심 보고 및 관련 고시 개정이 이뤄질 전망이다.
코로나 위기단계 하향 시 한시수가 단계적 감축
코로나 대응을 위한 건강보험 한시 수가는 중앙재난안전대책본부가 지난 3월 발표한 코로나19 위기단계 조정 로드맵에 따라 단계적으로 조정을 추진한다.
이르면 다음달 1단계로 위기단계가 '심각'에서 '경계'로 떨어지면 코로나 지정병상 외 일반병상에서 환자를 진료하는 경우 통합격리관리료 등 일부 입원 수가를 차등 적용한다. 상시병상 통합격리관리료는 유지하되, 일반병상 수가는 상시병상의 50% 수준으로 줄인다.
향후 2단계로 감염병 등급이 2급에서 4급으로 떨어지면 입원 및 외래진료, 진단검사 등 한시적 코로나 수가는 종료된다. 다만 60세 이상 고령자와 기저질환자 등을 대상으로 한 유전자증폭(PCR) 검사비는 건강보험 급여를 적용하는 식이다.
복지부는 2단계 이후의 수가 조정에 대해서는 방역 상황 등을 고려해 추가 논의할 계획이다.
건정심은 소아 구루병 환자 치료제인 크리스비타주사액(성분명 '부로수맙')에 대해 건강보험을 적용하도록 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표'를 개정했다. 구루병은 칼슘과 인 대사 장애로 뼈 발육에 장애가 생기는 질환으로 키가 안 크고 뼈가 휘어 척추가 변형되거나 O자형 다리가 된다.
이 치료제는 비급여 시 1인당 연간 약 2억원이 들지만 건강보험을 적용하면 환자 부담이 최대 1014만원, 즉 20분의 1 수준으로 줄어든다. 적용 대상은 기존 치료제를 6개월 이상 지속 투여했으나 적절하게 조절되지 않는 만 1~12세 이하 소아로, 성장판이 열려있을 경우 18세 미만까지 급여가 가능하다.
오는 7월에는 요양병원의 감염예방관리 질 향상을 지원하기 위한 감염예방관리료가 신설된다. 이는 의료법령 개정으로 감염관리실 설치·감염관리위원회 운영 등 감염관리 활동이 의무화 대상이 종합병원 및 150개 이상 병상을 갖춘 병원에서 100개 이상 병상을 갖춘 병원급 의료기관으로 강화된 데 따른 후속조치다. 감염예방관리료는 등급별 급여기준에 따라 입원환자 입원 1일당 1회 산정할 수 있게 된다.
이날 건정심에서는 올 하반기 장애인 보조기기 보험급여 품목 중 성장기 청소년을 위한 발 보조기(인솔) 급여 수가를 신설하기로 결정했다. 기준금액은 양쪽 20만원이다. 발 보조기 급여는 보조기 내구연한 중 1회 지급되며 처방전 발행 및 검수 확인 절차를 밟아야 한다.
